Центральная серозная хориоретинопатия

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

корреляционные исследования и исследования клинических

случаев.

V

Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: Диагностические критерии: • жалобы: снижение остроты зрения, «размытое» зрение, появление полупрозрачного «пятна» перед глазом, реже – искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии), уменьшение или увеличение рассматриваемых предметов (микро – или макропсии). • анамнез: − наличие общих заболеваний: артериальной гипо – или гипертонии, синдрома Иценко-Кушинга, системной красной волчанки, желудочнопищеводного рефлюкса, анемии; − перенесенный стресс или значительная физическая нагрузка, переутомление; − влияние высоких температур (посещение бани или сауны); − применение лекарственных препаратов (стероидов, стимулирующих эректильную функцию, психогенных препаратов, длительное применение антибиотиков); − употребление алкоголя; − перенесенная вирусная инфекция, беременность. Физикальное обследование: − измерение артериального давления (низкое/высокое АД – фактор риска развития ЦСХР).

Лабораторные исследования: не информативны

Инструментальные исследования: − визометрия: острота зрения снижается на 0,2 - 0,3 и может повышаться до исходного показателя при слабой гиперметропической коррекции (диоптрийный синдром); − рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак наличия отека сетчатки в макулярной зоне. − тест Амслера - искажение линий, затуманивание рисунка (поражение макулярной зоны).

− периметрия: центральная относительная или (редко) абсолютная скотома. − офтальмоскопия и/или биомикроскопия с асферической линзой или с трехзеркальной линзой Гольдмана: дисковидная серозная отслойка нейроэпителия в макулярной области, в виде проминирующего очага, округлой или овальной формы с нечеткими границами, ограниченная дуговым рефлексом. Иногда можно видеть зону локального дефекта пигментного эпителия. Макулярный рефлекс размыт или отсутствует. В пределах серозной отслойки могут выявляться сероватые или желтоватые точки с четкими контурами - преципитаты на задней поверхности сетчатки (преципитаты Бэра). В бескрасном свете лучше видна зона серозной отслойки, цвет зоны отека становится более темным, по сравнению с остальной частью глазного дна, край отека различим четче. − OСТ: скопление серозной жидкости между слоем нейроэпителия и комплексом хориокапилляров и ПЭС, а также дефекты пигментного эпителия (соответствующие точкам просачивания), через которые жидкость проникает в субретинальное пространство, образуя отслойку нейроэпителия. Резкий контраст между слабо рефлектирующей серозной жидкостью и имеющей высокую степень светового отражения тканью сетчатки позволяет выявить даже небольшие участки нейросенсорной отслойки и расслоение сетчатки. ОСТ-ангиография выявляет хориоидальную неоваскуляризацию (при хронической стадии ЦСХР). − Аутофлуоресцентная визуализация глазного дна – неинвазивный метод оценки функционального состояния клеток ретинального пигментного эпителия, основанный на возбуждении пигментного эпителия, в частности, липофусцина, светом определенных длин волн, вызывая характерную флуоресценцию. При острой стадии ЦСХР отмечается повышенная аутофлуоресценция в месте просачивания, что указывает на повышенную активность пигментного эпителия в ответ на увеличенные объемы субретинальной жидкости. Выраженная гипоаутофлуоресценция - часто связана с дисфункцией или атрофией ПЭ – признак хронической стадии ЦСХР. − ФАГ: определяет зону отслойки ПЭС. При острой стадии типично наличие точки (пятна) гиперфлюоресценции на уровне ПЭС в хориоидальную и/или раннюю артериальную фазу с последующим формированием картины, напоминающей флаг, гриб или «фару в тумане». При хронической стадии определяется умеренный ликедж в зонах атрофии ПЭ, обширные зоны атрофии ПЭ без признаков просачивания флюоресцеина.

Показания для консультации узких специалистов: − консультация терапевта – для оценки общего состояния пациента; − по показаниям консультация: − эндокринолога (для выявления заболеваний, сопровождающихся нарушением гормонального статуса); − ревматолога (при системных заболеваниях);

− гематолога (при наличии анемии); − кардиолога (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний); − психолога и/или психотерапевта (при эмоциональной мобильности у пациентов с аффективным типом личности - тип А).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 6.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1) Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель ОПО. 2) Дошаканова Асель Байдаулетовна – кандидат медицинских наук, врачофтальмолог высшей квалификационной категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель ОПО. 3) Мукажанова Айнагуль Сериковна - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», Астана. 4) Досжанова Бакыт Сагатовна - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, главный внештатный офтальмолог Жамбылской области, зам. директора Жамбылского областного офтальмологического центра. 5) Ералиева Бибихан Абдалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования». 6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. Рецензенты: Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней АО «Национальный медицинский университет». 6.3 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его публикации и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 6.4 Список использованной литературы: 1. Дога А. В., Качалина Г. Ф., Клепинина О. Б. Центральная серозная хориоретинопатия: современные аспекты диагностики и лечения: руководство для врачей //Москва: Офтальмология. – 2017. – Т. 226. 2. Bujarborua D. Long-term follow-up of idiopathic central serous chorioretinopathy without laser // Acta Ophthalmol. Scand. – 2001. – Vol. 79. – P. 417-421.

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения

Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года

Протокол №77

ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕРОЗНАЯ ХОРИОРЕТИНОПАТИЯ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10:

Код Название Н 35.7 Расщепление слоев сетчатки (центральная серозная хориоретинопатия).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

АД

• артериальное давление

ВГД – внутриглазное давление ДЗН – диск зрительного нерва

ИВВИА – интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза

ЛКС – лазеркоагуляция сетчатки

НЭ

• нейроэпителий

ОЗ

• острота зрения

ОСТ – оптическая когерентная томография ПЭС – пигментный эпителий сетчатки

ТТТ – транспупиллярная термотерапия

ФАГ – флюоресцентная ангиография

ФДТ – фотодинамическая терапия

ЦСХР – центральная серозная хориоретинопатия

Пользователи протокола: врачи-офтальмологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровень Тип доказатель доказательности ности Доказательства, полученные в результате метаанализа I большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

Доказательства основаны на результатах не менее одного II хорошо спланированного рандомизированного исследования.

Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

Доказательства основаны на результатах хорошо III спланированных нерандомизированных исследований.

Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.

Доказательства получены в результате нерандомизированных IV исследований. Непрямые сравнительные, описательно

Диагностический алгоритм: смотрите приложение 1. 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования:

Дифференциальный диагноз ЦСХР проводится с возрастной макулярной дегенерацией, синдромом Ирвина-Гасса, синдромом Фогта – Коянаги – Харада, макулярным разрывом, острой задней плакоидной эпителиопатией.

Диагноз

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Синдром Ирвина-Гасса Обоснование для дифференциального Обследования диагноза

Опрос Критерии исключения диагноза Возраст старше 40 лет.

Чаще двустороннее поражение. Постепенное снижение зрения Ретинальные друзы Офтальмоскопия (твердые и атрофия ПЭ.

мягкие), Дистрофические изменения в Оптическая Снижение когерентная центрального зрения, томография центральная скотома в поле зрения хориокапиллярном слое, ПЭ и мембране Бруха (экссудативно- геморрагическая отслойка

ПЭ

и/или

НЭ,

субретинальная неоваскулярная мембрана.

Снижение центрального зрения, Опрос центральная скотома в поле зрения Наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойки пигментного эпителия, отслойки нейроэпителия, хориоидальной неоваскуляризации, субретинального фиброза.

Снижение зрения развивается через 2-3 недели – 3 месяца после

ФЭК

Макулярный рефлекс отсутствует. Макулярная зона тусклая, незначительно Офтальмоскопия проминирует в стекловидное тело, при значительном отеке могут быть стушеваны границы

ДЗН.

ФАГ

Мелкоочаговая гиперфлюоресценция в артерио-венозную фазу.

ОСТ

Чаще несколько ячеек кистозного отека, расположенных во внутреннем и наружном ядерных слоях.

Синдром Фогта – Коянаги – Харада (увеоэнцефаломенингеальный синдром, увеоэнцефалит Опрос Начало острое - общее недомогание, тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в суставах. Неврологические симптомы, характерные для базалыю-стволового серозного менингоэнцефалита.

Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения Иногда уже в начале болезни, а чаще на 2—4-й неделе, зрение быстро ухудшается вследствие развития двустороннего Биомикроскопия тяжелого пластического или серозного иридоциклита.

В стекловидном теле плавающие помутнения.

Офтальмоскопия Границы ДЗН стушеваны, ретинальные сосуды расширены, по ходу сосудов - серовато-

ВГД ОСТ

желтоватые очажки. В макулярной области — резкий отек сетчатки, который на 3—4-й неделе заболевания может завершиться ее отслойкой;

возможно самопроизвольное прилегание сетчатки.

значительно понижено вследствие уменьшения продукции водянистой влаги.

Профиль сетчатки неровный, зазубренные складки сетчатки.

Расширение и деформация кровеносных сосудов.

Серозная отслойка сетчатки. Отслойка и/или разрывы ПЭ. Деструкция и фрагментация зоны соединения наружных /внутренних сегментов фоторецепторов.

Диффузный отек слоя нервных волокон и ганглиозных клеток.

Фиброзные изменения в зоне отслойки ПЭ.

Субретинальный фиброз.

Макулярный разрыв Опрос Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения

Ранняя гиперфлюоресценция стромальных сосудов хориоидеи. Гипофлюореценция в виде пятен. Нечеткость контуров сосудов стромы. Гиперфлюореценция ДЗН

В анамнезе травма глаза и/или головы, миопию высокой степени, тяжелые физические нагрузки, наличие гипертонической болезни, частные

стрессовые ситуации.

На стадии ламеллярного разрыва- жалобы на незначительное снижение

ОЗ,

метаморфопсии (нарушение восприятия форм и размеров предметов в пространстве).

При полном разрыве жалобы на значительное (до сотых) снижение зрения и абсолютная центральная скотома в поле зрения.

Офтальмоскопия Дефект сетчатки в центральной зоне (круглый, ярко красного цвета очаг с четкими контурами).

Наличие желтоватых включений свидетельствует о давности процесса.

При ламеллярном разрыве

• центральная ямка

становится глубже.

Нарушается нормальный профиль сетчатки на уровне внутренних слоев.

Щели расширяются в стороны от разрыва. Часто можно наблюдать ассиметричную горизонтальную щель, проходящую через наружный плексиформный слой. В ядерных слоях могут наблюдаться оптически пустые мелкие полости, связанные с кистозным отеком;

наружные слои сетчатки, расположенные над пигментным эпителием, как правило, не изменяются.

При сквозном разрыве – полная утрата ткани в зоне центральной ямки. Перед разрывом может располагаться псевдокрышечка. Отек

сетчатки по краям разрыва.

Очаг гиперфлюоресценции с четкими контурами.

Снижение зрения на обоих глазах, чаще незначительное, но может быть и счет пальцев у лица, после перенесенной вирусной инфекции.

Опрос В стекловидном теле воспалительная Биомикроскопия инфильтрация (не более 2+) Острая задняя плакоидная эпителиопатия В макулярной зоне очаги, размером в ½ диаметра Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения.Молодой возраст, чаще женщины.

Офтальмоскопия ДЗН, беловато-желтого (чаще кремового) цвета с четкими контурами.

По мере прогрессирования процесса очаги располагаются по всей сетчатке. Иногда может быть отек ДЗН.

Гиперрефлективные очаги на уровне фоторецепторов ПЭ

Отсутствие флюоресценции (гипофлюоресценция) очага в раннюю (хориоидальную) фазу с гиперфлюоресценцией очага в поздние фазы

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: У молодых пациентов (не получающих кортикостероиды экзогенно) при острой стадии ЦСХР может наблюдаться самопроизвольное прилегание отслойки НЭ и регресс заболевания, в этих случаях возможно динамическое

наблюдение до 3-х месяцев без проведения лечения. Показаниями к безотлагательному лечению ЦСХР является: − длительно (более 3-х месяцев) персистирующая макулярная отслойка, особенно при наличии преципитатов Бэра; − наличие в анамнезе многочисленного рецидивирования процесса; − ранее не леченный эпизод ЦСХР, приведший к низким зрительным функциям на парном глазу; − быстрое восстановление бинокулярного зрения необходимо по профессиональным навыкам; − прием пациентами экзогенных кортикостероидов. Методы лечения: − лазерное: лазеркоагуляция сетчатки и транспупиллярная термотерапия (УД – С), фотодинамическая терапия (УД- А); (применение возможно после регистрации на территории РК). − медикаментозное (применение препаратов, направленных на дегидратацию и укрепление сосудистой стенки (при острой и подострой стадии ЦСХР) (УД - С). 3.1 Немедикаментозное лечение: − режим общий, с исключением нервных стрессов, повышенной физической нагрузки, работы, связанной с перепадом температур, снижение дозы или прекращение приема кортикостероидов. − стол №15. Лазерное лечение Лазеркоагуляция сетчатки проводится с целью блокирования зон просачивания (дефектов ПЭ) и уменьшения отека в макулярной зоне (УД-С). Показания к лазеркоагуляции: − наличие серозной отслойки сетчатки в течение 3-х и более месяцев; − рецидив ЦСХР в глазу с имеющимся снижением ОЗ при невозможности выполнения пациентом профессиональной деятельности и/или при необходимости быстрого восстановления зрения. − увеличение отека сетчатки (по данным ОСТ). Методы лазеркоагуляции: − фокальная (в зоне дефекта пигментного эпителия); − барраж макулы – по краю отека (при расположении дефекта пигментного эпителия в зоне папиломакулярного пучка или ближе 500 микрон к фовеоле). • Транспупиллярная термотерапия ДЗН – направлена на устранение хориоидальной ишемии, уменьшение проницаемости хориокапилляров и стабилизацию сосудистой стенки (УД –С). Показания: подострая или хроническая стадия ЦСХР (при диффузной атрофии пигментного эпителия с отслойкой нейроэпителия без наличия точек фильтрации). 3.2 Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на восстановление целостности сосудистой стенки, уменьшение/купирование макулярного отека. Включает

препараты для дегидратационной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения лазерного лечения и ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Лекарственная группа Международное непатентованно Способ е наименование применения ЛС Уровень доказательност и М-холинолитик Тропикамид капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1 С капле Альфаадреномиметик Фенилэфрин капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1 С капле Комбинация альфа- адреномиметика и блокатора М- холинорецепторов Тропикамид комбинации другими препаратами капли глазные в с инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1-2 С капли Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения): Лекарственная группа Международное непатентованно Способ е наименование применения ЛС Уровень доказательност и Инстилляции в Местноанестезирующе е средство Проксиметакаи н капли глазные конъюнктивальну ю полость непосредственно В перед лазерным вмешательством Нестероидный противовоспалительны Бромфенак й препарат для капли глазные местного применения Инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1 С капле 1 раз в в офтальмологии сутки 14 дней (после ИВВИА, ЛК и для уменьшения отека сетчатки) Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения Офлоксацин капли глазные в офтальмологии Инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли 5 раз в сутки5(для 7 дней В

профилактики

воспаления после

ИВВИА, ЛК или

ТТТ)

Инстилляции в конъюнктивальну Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения Моксифлоксаци н капли глазные в офтальмологии ю полость по 2 капли 5 раз в сутки (для 5-7 дней В

Противомикробный препарат группы фторхинолонов для Левофлоксацин местного применения капли глазные в офтальмологии инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли 5 раз в сутки (для 5- 7 дней В

Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид таблетки по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации),в течении 3 затем 7 дней, дней В перерыв.

Длительность приема – на усмотрение врача Ретинопротектор Аскорбиновая кислота раствор для инъекций по 200 мг (2мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-10 инъекций С по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) Глюкокортикоиды для Дексаметазон парабульбарно местного и системного раствор применения в инъекций для (для уменьшения макулярного С офтальмологии отека при отсутствии метаболических нарушений) Бета-адреноблокаторы Бетаксолол селективные капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА) Бета-адреноблокаторы неселективные Тимолола малеат капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА) Ингибиторы карбоангидразы Дорзоламид капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА) Ингибиторы карбоангидразы Бринзоламид капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА)

Хирургическое лечение: нет. 3.4 Дальнейшее ведение: − частота осмотров определяется индивидуально для каждого пациента. в зависимости от стадии заболевания и вида проводимого лечения. Профилактические меры: − проведение мероприятий по нейтрализации стрессовых ситуаций; − правильное распределение физических нагрузок; − дозированное и контролируемое употребление гормональных препаратов; − контроль АД. 3.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: − повышение остроты зрения; − восстановление поля зрения (исчезновение центральной скотомы или переход положительной центральной скотомы в отрицательную); − уменьшение макулярного отека.

Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Левофлоксацин капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли 5 раз в сутки 5- 7 дней (для В

Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид таблетки по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации), в течении 3 дней, затем 7 дней перерыв.

В Длительность приема – на усмотрение врача Бета-адреноблокаторы Бетаксолол селективные капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 В капли 2 раза в Бета-адреноблокаторы неселективные Тимолола малеат капли глазные Ингибиторы карбоангидразы Дорзоламид капли глазные Ингибиторы карбоангидразы Бринзоламид капли глазные Фотосенсибилизатор (препарт, применяемый для *Вертепорфин

ФДТ)*

сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА) инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА) инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли сутки 2 раза в (при В возможном повышении ВГД после ИВВИА) Внутривенно, капельно, в течение 10 минут.

(Растворить в воде для инъекций объемом 7 мл (получится А раствор с концентрацией 2 мг/мл объемом 7,5 мл.) Для получения дозы 6 мг/м2 поверхност и тела необходимое количество препарата следует растворить в растворе глюкозы 5% до объема 30 мл.

(* только после регистрации на территории РК).

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- С): Ингибиторы ангиогенеза применяются с целью блокирования вазопролиферативного фактора, неоваскуляризации хориоидеи и уменьшения/купирования макулярного отека. Показания к ИВВИА: − хроническая стадия ЦСХР с неоваскуляризацией. Противопоказания к ИВВИА:

− окулярная или периокулярная инфекция; − активное тяжелое интраокулярное воспаление;

− перенесенное острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения в течение первых 3 месяцев. Афлиберцепт - с целью ингибирования связывания и активации нативных рецепторов VEGF, подавления неоваскуляризации, уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД – С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают. Ранибизумаб – с целью ингибирования VEGF-фактора и уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05 мл. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД-С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают. Фотодинамическая терапия(- применение возможно после регистрации на территории РК) – вызывает кратковременную гипоперфузию хориокапилляра и долговременное ремоделирование сосудистой оболочки с последующим снижением сосудистой гиперпроницаемости (УД - А), проводится путем внутривенного введения *вертепорфина и последующей активацией этого красителя лазерным излучением с длиной волны 689 нм. Показания: хроническая стадия ЦСХР с наличием или без неоваскуляризации, в том числе при отсутствии эффекта от ранее проводимой ТТТ и/или ИВВИА. Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность к вертепорфину, дополнительным компонентам; гепатит (тяжелое течение); беременность; лактация; порфирия, наличие сахарного диабета. 5.4 Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение: − частота осмотров определяется врачом-офтальмологом индивидуально в зависимости от стадии заболевания и вида проводимого лечения. 5.6 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: − повышение остроты зрения; − восстановление поля зрения (исчезновение центральной скотомы или переход положительной центральной скотомы в отрицательную); − уменьшение макулярного отека (по данным ОСТ).

Daruich A., Matet A., Dirani A. et al. Central serous chorioretinopathy:

Recent findings and new physiopathology hypothesis // Prog. Retin. Eye Res. –

– Vol. 48. – P. 82-118.

Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central Serous

Chorioretinopathy: Update on Pathophysiology and Treatment // Surv.

Ophthalmol. – 2013. – Vol. 58, № 2. – P. 103-119.

Wood, Edward H. MD; Karth, Peter A. MD; Sanislo, Steven R. MD;

Moshfeghi, Darius M. MD; Palanker, Daniel V. PhD Nondamaging retinal laser therapy for treatment of central serous chorioretinopathy. What is the Evidence? // RETINA: June 2017 - Volume 37 - Issue 6 - p 1021–1033 doi:

10.1097/IAE.0000000000001386.

Nema H. V., Nema N. Gems of Ophthalmology: Diseases of Uvea. – Jaypee

Brothers, Medical Publishers Pvt. Limited, 2018.

Liegl R, Ulbig M, W: Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmologica

2014; 232:65-76. doi: 10.1159/000360014.

Salehi M, Wenick AS, Law HA, Evans JR, Gehlbach P. Interventions for

central serous chorioretinopathy: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD011841. DOI: 10.1002/14651858.CD011841.pub2.

Uyama M, Matsunaga H, Matsubara T, Fukushima I, Takahashi K, Nishimura

T: Indocyanine green angiography and pathophysiology of multifocal posterior pigment epitheliopathy. Retina 1999; 19:12-21.

Kanski J, Bowling B: Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach.

London, Elsevier, 2011).

Spaide RF: Central serous chorioretinopathy; in Krieglstein GK, Weinreb RN

(eds): Medical Retina. Heidelberg, Springer, 2005, pp 77-95.

Fok AC, Chan PP, Lam DS, Lai TY: Risk factors for recurrence of serous

macular detachment in untreated patients with central serous chorioretinopathy.

Ophthalmic Res 2011;46:160-163.

Gueudry J, Genevois O, Adam PA, Muraine M, Brasseur G: Retinal pigment

epithelium tear following central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol 2009;87:691-693.

Ishida Y, Kato T, Minamoto A, Yokoyama T, Jian K, Mishima HK: Retinal

pigment epithelial tear in a patient with central serous chorioretinopathy treated with corticosteroids. Retina 2004;24:633-636.

Ersoz MG, Arf S, Hocaoglu M, et al Patient characteristics and risk factors for

central serous chorioretinopathy: an analysis of 811 patients British Journal of Ophthalmology 2019; 103:725-729.

Pikkel J, Beiran I, Ophir A, Miller B: Acetazolamide for central serous

retinopathy. Ophthalmology 2002;109:1723-1725.

Anne Rübsam, Claudia E. Thieme, Juliane Schlomberg, Sibylle Winterhalter,

Bert Müller, Antonia M. Joussen, and Nicole Stübiger.Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics.Apr 2017.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/jop.2016.0068.

Petkovsek D., Singh R. P. Oral Agents in the Treatment of Central Serous Chorioretinopathy //Central Serous Chorioretinopathy. – Academic Press, 2019. – С. 293-303. 19. Chin EK, Almeida DR, Roybal CN, et al. Oral mineralocorticoid antagonists for recalcitrant central serous chorioretinopathy. Clin Ophthalmol. 2015;9:1449– 1456. Published 2015 Aug 11. doi:10.2147/OPTH.S86778. 20. Mohabati D, van Dijk EH, van Rijssen TJ, et al. Clinical spectrum of severe chronic central serous chorioretinopathy and outcome of photodynamic therapy. Clin Ophthalmol. 2018;12:2167–2176. Published 2018 Oct 24. doi:10.2147/OPTH.S17457. 21. Cakir B, Fischer F, Ehlken C, Bühler A, Stahl A, Schlunck G, Böhringer D, Agostini H, Lange C Graefes Clinical experience with eplerenone to treat chronic central serous chorioretinopathy. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Nov; 254(11):2151-2157. 22. Hanumunthadu D, Tan ACS, Singh SR, Sahu NK, Chhablani J. Management of chronic central serous chorioretinopathy. Indian J Ophthalmol. 2018;66(12):1704–1714. 23. Daruich A. et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis //Progress in retinal and eye research. – 2015. – Т. 48. – P. 82-118. 24. Eom Y., Oh J., Kim S.-W., Huh K. Systemic factors associated with central serous chorioretinopathy in Koreans // Korean J. Ophthalmol., 26 – 2012 - pp. 260264. 25. Tittl M.K., Spaide R.F., Wong D., Pilotto E., Yannuzzi L.A., Fisher Y.L., Freund B., Guyer D.R., Slakter J.S., Sorenson J.A. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol., 128 (1999), pp. 63-68. 26. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment // Surv. Ophthalmol., 58 (2013), pp. 103-126. 27. Ma J., Meng N., Xu X., F. Zhou, Qu Y. System review and meta-analysis on photodynamic therapy in central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol., 92 (2014), pp. e594-601.

Алгоритм диагностики центральной серозной хориоретинопатии

Приложение 1 Жалобы, анамнез Физикальные обследования Лабораторные исследования Инструментальные исследования Жалобы: снижение остроты зрения, «размытое» зрение, появление полупрозрачного «пятна» перед глазом, реже – искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии), уменьшение или увеличение рассматриваемых предметов (микро – или макропсии).

Анамнез: наличие общих заболеваний: артериальной гипо – или гипертонии, синдрома Иценко-Кушинга, системной красной волчанки, желудочно-пищеводного рефлюкса, анемии;

перенесенный стресс или значительная физическая нагрузка, переутомление;

влияние высоких температур (посещение бани или сауны);

использование лекарственных препаратов (стероидов, виагры, психогенных препаратов, длительное применение антибиотиков); употребление алкоголя;

перенесенная вирусная инфекция, беременность.

Уровень АД (низкое и высокое фактор риска развития ЦСХР) визометр ия: снижение зрения, наличие «диоптри йного синдрома » Рефракт ометрия изменен ие рефракц ии в сторону гипермет ропии по сравнени ю с предыду щими данными тест Амслер а: искажен ие линий, затуман ивание рисунка Не информативны, но ОАК – при анемии, кровь на кортизол

• при эндокринных нарушениях Основные Дополнительные перимет рия: централь ная относите льная или (редко) абсолютн ая скотома.

офтальмо скопия: проминир ующий очаг с нечетким и границам и, Преципит аты Бэра.

ОСТ:

скопление серозной жидкости между слоем нейроэпите лия и комплексо м хориокапи лляров и

ПЭ,

дефекты

ПЭ.

ОСТангиограф ия неоваскул яризация хориоидал ьная Аутофлю оресценц ия: при острой стадии – повышенн ая аутофлюо ресценция , при хроническ ой - гипоаутоф люоресце нция

ФАГ:

гиперфлю оресценци я в раннюю фазу (хориоида льную) с последую щим усилением в поздние фазы

ЦСХР

Алгоритм лечения центральной серозной хориоретинопатии Незначительное снижение

трудоспособность сохранена Острая стадия (до 6 месяцев)

Подострая стадия (до 12 месяцев)

Хроническая стадия (более 12 месяцев)

Снижение зрения, центральная скотома, снижение трудоспособности

ЛК (фокальная или барраж макулы в субпороговом режиме) или ТТТ (моно- или в сочетании с медикаментозной терапией)

Приложение 2 Наблюдение в динамике (до 3-х месяцев), исключить факторы риска

Медикаментозная терапия: НПВС +

дегидратационная

терапия+

кортикостероиды п/б (при отсутствии метаболических нарушений) ЛК (фокальная или барраж макулы в субпороговом режиме). Моно- или в сочетании с медикаментозной терапией.

Без неоваскуляризации ЛК в субпороговом режиме. ТТТ. (Моно- или в сочетании с медикаментозной терапией) С наличием неоваскуляризации

Транспупиллярная термотерапия

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации.

Показания для плановой госпитализации: В дневной стационар − хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации для ИВВИА. 4.2 Показания к экстренной госпитализации: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Лечение на стационарном уровне направлено на уменьшение ишемии, предотвращение выработки вазопролиферативного фактора, развития неоваскуляризации хориоидеи и уменьшение/купирование макулярного отека. Методы лечения: Медикаментозное: ИВВИА (УД - С); Фотодинамическая терапия (УД - А); (применение возможно после регистрации на территории РК). 5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

(Приложение1,2). 5.2 Немедикаментозное лечение: − режим общий, с исключением нервных стрессов, повышенной физической нагрузки, работы, связанной с перепадом температур, снижение дозы или прекращение приема кортикостероидов. − стол №15. 5.3 Медикаментозное лечение: на стационарном уровне включает ингибиторы ангиогенеза, а также препараты фармакологического сопровождения ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные). Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международно е непатентованн ое наименование ЛС Способ применения Уровень доказательност и М-холинолитик Тропикамид капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1 С капле Альфаадреномиметик Фенилэфрин капли глазные инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1 С капле Тропикамид Комбинация альфа- в комбинации с инстилляции в адреномиметика и другими блокатора М- препаратами конъюнктивальну ю полость по 1-2 С холинорецепторов капли глазные капли Инстилляции в Местноанестезирующ ее средство Проксиметакаин капли глазные конъюнктивальну ю полость непосредственно В перед лазерным вмешательством Ингибитор ангиогенеза Афлиберцепт раствор для инъекций Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 2 С месяца) Количество Ингибитор ангиогенеза Ранибизумаб раствор для инъекций инъекций зависит от выраженности неоваскуляризаци и и определяется врачом- офтальмологом индивидуально для каждого пациента.

Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 1 месяц).

Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризаци С и и определяется врачом- офтальмологом индивидуально для каждого пациента.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения): Лекарственная группа Международно е непатентованн ое наименование ЛС Способ применения Уровень доказательност и Нестероидный противовоспалительн ый препарат для местного применения в офтальмологии Бромфенак капли глазные

Инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 1 капле 1 раз в сутки 14 дней С (после ИВВИА, ЛК и для уменьшения отека сетчатки)

Противомикробный Офлоксацин Инстилляции в В препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии капли глазные конъюнктивальну ю полость по 2 капли 5 раз в сутки5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Инстилляции в конъюнктивальну ю полость по 2 капли 5 раз в Моксифлоксаци сутки 5-7 дней н капли глазные (для В