Язвы роговицы

При вирусной этиологии процесса

С альфа-2b препарат конъюнктива человеческий льную рекомбинантный, полость дифенгидрамин глазные капли В таблетки препарат

Акантамебная этиология.

полость Колларгол 2% антисептик Инстиляции в 2 капли

С альфа-2b человеческий препарат конъюнктива льную рекомбинантный, дифенгидрамин глазные капли (УД - С) [11] полость ацикловир таблетки противовирусный препарат per os

В 32

(УД - В) [11] ганцикловир мазь (УД - С) [11]

хлоргексидин 0,02% глазные капли (УД - С) [11] бетадин 1 %глазные капли (УД - С) [11]

Колларгол 2% глазные капли (УД - С) [11]

Витамин А ретинол (УД - С) [11] витамин В1 Тиамина гидрохлорид (УД - С) [11] витамин В6 Пиридоксин гидрохлорид 5% витамин В12 Цианокобаламин (УД - С) [11] (Цетиризин 10 мг) (УД - С) [1;11]

Хлоропирамин 20 мг (УД - С) [11]

противовирусный препарат антисептик

антисептик

антисептик

витамин

Инстиляции в конъюнктива льную полость Инстиляции в конъюнктива льную полость Инстиляции в конъюнктива льную полость Инстиляции в конъюнктива льную полость per os

При подозрении на резистентную к С антибиотикам патогенную флору. Акантамебная этиология.

При подозрении на резистентную к С антибиотикам патогенную флору. Акантамебная этиология.

При подозрении на резистентную к С антибиотикам патогенную флору.

При неинфекционных язвах с С нейротрофическим компонентом

При неинфекционных язвах с С нейротрофическим компонентом При неинфекционных язвах с С нейротрофическим компонентом При неинфекционных язвах с С нейротрофическим компонентом При токсикоаллергическом С компоненте.

При применении антибиотиков системно.

33 Таблица 2* – перечень основных лекарственных средств (средняя степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Цефтриаксон** в разведении 1г – на 12 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8]

Фармакологические группы

антибиотики цефалоспорины Способ введения Разовая доза Инстиляции в конъюнктива льную полость

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии[1,5,9,11,12, 19]: Жалобы:  слезотечение;  светобоязнь;  чувство инородного тела;  снижение зрения;  болевой синдром;  отделяемое.

Анамнез заболевания:  длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;  факторы риска;  другие заболевания (общие и системные).

Физикальное обследование:

наружный осмотр:

G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.44-52 2. Nikhil S Gokhale. Medical management approach to infectious keratitis// Indian J. Ophthalmol. 2008. – Vol. 56(3).- P. 215–220. 3. Rose-Nussbaumer J., Prajna N.V., Krishnan T., Mascarenhas .J, Rajaraman R., Srinivasan M., Raghavan A., Oldenburg C.E., O'Brien K.S. Risk factors for low vision related functioning in the Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomised trial comparing natamycin with voriconazole // Br J Ophthalmol. - 2015 Nov 3. 4. Korah S., Selvin S.S., Pradhan Z.S., Jacob P., Kuriakose T. Tenons Patch Graft in the Management of Large Corneal Perforations // Cornea.- 2016 Mar 16. 5. Vilaplana F., Temprano J., Riquelme J.L., Nadal J., Barraquer J. Mooren's ulcer: 30 years of follow-up//Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Feb 17. 6. Kasparova E.A. Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification Vestn Oftalmol. 2015 Sep-Oct;131(5):87-97. 7. Arvola R.P., Robciuc A., Holopainen J.M. Matrix Regeneration Therapy: A Case Series of Corneal Neurotrophic Ulcers// Cornea. 2016 Apr;35(4):451-5. 8. Sharma N., Arora T., Jain V., Agarwal T., Jain R., Jain V., Yadav C.P., Titiyal J., Satpathy G. Gatifloxacin 0.3% Versus Fortified Tobramycin-Cefazolin in Treating Nonperforated Bacterial Corneal Ulcers: Randomized, Controlled Trial//Cornea. 2016 Jan;35(1):56-61. 9. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 10. Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 11. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.54-65. 12. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-14. 13. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 14. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 15. Британский национальный формуляр.www.bnf.com

Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ

Содержание:

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 2 Классификация 2

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи

5

Диагностик а и лечение на стационарном уровне

Медицинская реабилитация

13 Паллиативная помощь 13 Сокращение, используемые в протоколе 13 Список разработчиков протокола 13 Конфликт интересов 14 Список рецензентов 14 Список использованной литературы 14

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10

МКБ-9

Код Название Код Название Н 16.0 Язва роговицы 11.53 Аутоконьюнктивальная пластика

Блефарорафия

Другие виды послойной кератопластики

Другие виды сквозной кератопластики

Другие виды роговичного трансплантата

Эвисцероэнуклеация

Эвисцероэнуклеация с формированием

объемной и подвижной культи

Дата разработки протокола: 2016 год.

4.Пользователи протокола: офтальмологи.

5.Категория пациентов: взрослые, дети.

6.Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация [1,6,9,12, 19].

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, перфоративные и неперфоративные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.

I. Инфекционные язвы:  бактериальная;  грибковая;  вирусная;  акантамебная. II. Неинфекционные язвы:  нейротрофическая язва;  язва на фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена;  ксеротическая язва. По степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая:

• без перфорации;  с перфорацией.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. Наличиене большой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов.

К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие мутной влаги передней камеры или большого количества преципитатов.

К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие гипопиона при любом размере и глубине инфильтрата.

Факторы риска развития язвы роговицы[1,3,9,11,12, 19, 20]: Экзогенные факторы  контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;  травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;  ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;  местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;

• загрязненные глазные препараты и инструменты. Нарушения вспомогательного аппарата глаз  конъюнктивит, особенно острый бактериальный;  блефарит, каналикулит, дакриоцистит;  неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;  недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;  поражение нервов III, V, VII. Роговичные нарушения:  понижение чувствительности роговицы;  буллезная кератопатия;  эрозии и микроэрозии;  вторичная инфекция (вирусы или бактерии). Общие заболевания:  ревматоидный артрит, полиартрит;  коллагенозы;  аутоиммунные заболевания, болезни иммунодефицита;  сахарный диабет;  нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;  атопический дерматит и другие кожные заболевания;  витаминная недостаточность (A, B12 и другие). Иммуносупрессивная терапия  системная терапия кортикостероидами;  местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;  общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

наличие птоза, ассиметрии лица вследствие нейротрофическая язва

перенесенного неврита лицевого нерва, другой роговицы неврологической патологии наличие рубцовой деформации век, ксеротическая язва конъюнктивы, лагофтальма роговицы наличие видимой деформации суставов, язва на фоне системных признаков коллагенозов заболеваний 2.

Тп пальпаторное определение внутриглазного давления резкое/умеренное снижение офтальмотонуса перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования: I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения II. биомикроскопия: 1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы. 2. Состояние язвенного дефекта: локализация (центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона); глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией); протяженность (локальное, секторальное, субтотальное, тотальное); характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата 3.наличие и глубина передней камеры – при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях – средней глубины. 4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион – с указанием уровня, гифема – с указанием уровня) 5. состояние и положение радужки*:

• не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
• вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы). 6. зрачок (форма, размер, фотореакция) 7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) 8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно. *в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации

центральной зоны. III. УЗИ (b-скан) – оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.

2) Диагностический алгоритм: приложение 1(схема)

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Диагноз

Кератит Иридоциклит Эндофтальмит Обоснование для дифференциальной

диагностики

Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром.

При биомикроскопии – наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром.

При биомикроскопии – наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы.

Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое.

При биомикроскопии – наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы.

Обследования

Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан

Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан

Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан

Критерии исключения диагноза При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления.

При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита

4) Тактика лечения: направление на стационарное лечение в экстренном порядке. 5) Показания для консультации специалистов:  консультация инфекциониста – при положительных результатах анализов крови на инфекции;  консультация ревматолога – при язвах на фоне системных заболеваний;  консультация оториноларинголога, стоматолога – при наличии соответствующей сопутствующей патологии. 6) Профилактические мероприятия: нет.

7) Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:

раз в неделю – первый месяц; 1 раз в месяц – первые 3 месяца; 1 раз в 6 мес. – в течение 2 лет. 8) Индикаторы эффективности лечения:  выраженность и купирование роговичного синдрома;

врача

• эпителизация роговицы;  выраженность и купирование отека роговицы;  резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;  повышение остроты зрения;  предотвращение перфорации.

УКАЗАНИЕМ

ТИПА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: нет.

перенесенного неврита лицевого нерва, другой роговицы неврологической патологии наличие рубцовой деформации век, ксеротическая язва конъюнктивы; лагофтальма роговицы наличие видимой деформации суставов, язва на фоне системных признаков коллагенозов заболеваний 2.

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) [11]:

Инструментальные исследования (УД - С) [11]: I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения II. биомикроскопия: 1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы. 2. Состояние язвенного дефекта: локализация (центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона); глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией); протяженность (локальное, секторальное, субтотальное, тотальное); характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата 3.наличие и глубина передней камеры – при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях – средней глубины. 4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион – с указанием уровня, гифема – с указанием уровня) 5. состояние и положение радужки*:

• не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
• вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы). 6. зрачок (форма, размер, фотореакция) 7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) 8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс)

при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно. *в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации центральной зоны.

2) Диагностический алгоритм: приложение 1 (схема)

3) Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) [11]:

• промывание слезных путей;  общий анализ крови;  общий анализ мочи;  реакции Вассермана в сыворотке крови;  биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);  определение группы крови по системе АВО;  определение резус-фактора крови;  анализ крови на ВИЧ методом ИФА;  определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;  электрокардиографическое исследование;  флюорография (2 проекции);  визометрия (без коррекции и с коррекцией);  биомикроскопия;  офтальмоскопия;  УЗИ глазного яблока;  бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам*.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий(УД - С) [11]:  определение IgG к вирусам простого герпеса методом ИФА  бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза;  микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы / соскоба для диагностики офтальмомикоза.

• Примечание: результат бак. посева возможен на 3-6 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Лечение начинают до получения результатов бак. посева и продолжают даже в случае отрицательных результатов. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы может быть в 40-80% случаев. Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.

5) Тактика лечения (УД - С) [11]:: Немедикаментозное лечение: режим общий 3, диета №15;  при перфоративных язвах роговицы – режим полупостельный с ограничением физической активности, мягкая контактная линза плановой замены сроком не более 14 дней.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания): Перечень основных лекарственных средств (приложение 2 медикаменты) Перечень дополнительных лекарственных средств (приложение 2 медикаменты).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях(УД С) [11]:

Аутоконъюнктивальная пластика, блефарорафия. Цель: тектоническая, органосохранная. Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле). Противопоказания: активный гнойный процесс, абсцесс роговицы; наличие в стекловидном теле эссудата, детрита

Аутоконъюнктивальная пластика Обработка операционного поля раствором антисептика трехкратно. Местная инстилляционная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин)3-кратно, блефаростат. Шпателем от краев язвенного дефекта освобождена вставленная в рану радужка, орошена раствором антибиотика, удалены некротизированные, нежизнеспособные ткани, инородные частицы. С помощью вискоэластика выпавшая радужка репонирована, с одномоментным восстановлением передней камеры. На края дефекта роговицы с отступом в 1мм накладывают наводящие швы 9/0 (без попытки их сопоставления). Лимбальная перитомия конъюнктивы. Отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки в зоне локализации язвы. Натяжение конъюнктивы на роговицу в зоне дефекта и фиксация узловыми швами 8,0. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Блефарорафия Обработка операционного поля 0,5% раствором антисептика 3-х кратно. Анестезия местная инстилляционная (проксиметакаин, оксибупрокаин) – 3-х кратно, инфильтрационная новокаин 2% - 5,0. Верхнее и нижнее веки ушиты через хрящ, на всю глубину, П-образным швом 5/00 с на 1/3 глазной щели с завязываниемна силиконовом валике. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь глазная антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Трансплантация роговицы (сквозная кератопластика, послойная кератопластика). Цель: лечебная, тектоническая, органосохранная. Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации (десцеметоцеле). Противопоказания: наличие в стекловидном теле экссудата, детрита.

Сквозная кератопластика Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин,

оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани).Трепаном RadialVacuumTrephineдиаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани),выкраивается диск роговицы реципиента. Проведение реконструкции переднего отрезка (разделение передних, гонио- и задних синехий, удаление ретрокорнеальных и зрачковых пленок).Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли.

Послойная кератопластика

Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором новокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3 кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи (ВСМП)

Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% 3-х кратно. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. В склеральное ложе уложена предварительно приготовленная культя (хрящ со склерой). Склеральные лоскуты ушиты Побразными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеация Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% трижды. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеацию в любой модификации – проводят только по решению консилиума в составе не менее трех врачей, с обязательным участием – зав. отделения, главного врача / зам. главного врача – с обязательным документированием в истории болезни и фотодокументированием St. localis – с сохранением на электронном носителе. Наличие в консилиуме к.м.н./д.м.н. по специальности – желательно.

Цель: профилактика генерализации процесса: устранение очага распространения инфекции.

Показания:  отсутствие условий для выполнения кератопластики: тотальная кератомаляция с захватом зоны лимба и прилежащей склеры; склеромаляция;  прогрессирующий панофтальмит;  отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль). Противопоказания: наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию.

6) Показания для консультации специалистов:  консультация инфекциониста – при положительных результатах анализов крови на инфекции;  консультация ревматолога – при язвах на фоне системных заболеваний;  консультация оториноларинголога, стоматолога – при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

7)Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

8) Индикаторы эффективности лечения (УД - С) [11]:  выраженность и купирование роговичного синдрома;  эпителизация роговицы;  выраженность и купирование отека роговицы;  резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;  повышение остроты зрения;

• предотвращение перфорации.

9) Дальнейшее ведение: Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения: 1 раз в неделю – первый месяц; 1 раз в месяц – первые 3 месяца; 1 раз в 6 мес. – в течение 2 лет.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

15.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

Сокращения, используемые в протоколе: АБ – антибиотики АГ – артериальная гипертония АТ – антитела ВПГ – вирус простого герпеса ГКС – глюкокортикостероиды ЗУГ – закрытоугольная глаукома ИФА – иммуно-ферментный анализ МКЛ – мягкая контактная линза ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция СКП – сквозная кератопластика ЦМВ – цитомегаловирус

Список разработчиков протокола: 1) Алдашева Нейля Ахметовна – доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию. 2) Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности. 3) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики. 4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии. 5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович – кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.

6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

19.Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич– доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

21.Список использованной литературы:

Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных

средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011.

Библиотека Кохрейна www.cochrane.com

основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com

Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах

роговицы // Вестн. офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37.

Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы //

Медицинский журнал. – 2007.- №4.-С.100-114.

Moid M.A., Akhanda A.H., Islam S., Halder S.K., Islam R. Epidemiological

Aspect and common Bacterial and Fungal isolates from Suppurative Corneal Ulcer in Mymensingh Region// Mymensingh Med J.-2015.- 24(2):251-6.

SharmaN., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal T., Chawla B., Tandon

R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study// Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8.

FlorCruz N.V., Evans J.R. Medical interventions for fungal keratitis//Cochrane

Database Syst Rev. 2015 Apr 9;4

HungJ.H., ChuC.Y., LeeC.N., HsuC.K., LeeJ.Y., WangJ.R., ChangK.C., HuangF.

C. Conjunctival geographic ulcer: an overlooked sign of herpes simplex virus infection //J Clin Virol. 2015 Mar; 64:40-4.

Диагностический алгоритм: (схема)

ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Приложение 1

Консервативное лечение

Угроза или перфорация роговицы Мягкая контактная линза Эпителизация, рубцевание,

неоваскуляризация Хирургия Консультация в КазНИИГБ Аутоконьюнктивопластика или биопокрытие амнионом

+ Блефарорафия Сквозная или послойная кератопластика

Приложение 2 Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)***

Таблица 1 – перечень основных лекарственных средств (легкая степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл (УД - В) [1;8] Фармакологические группы

Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Способ введения

Инстиляции в конъюнктив альную полость Разовая доза 2 капли

Тобрамицин 5 мл (УД - В) [1;8]

Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С) [1;11]

Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С) [1;11]

Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии Противомикробное бактериостатическо е средство, сульфаниламид Противомикробное бактериостатическо е средство, сульфаниламид Инстиляции в конъюнктив альную полость

Инстиляции в конъюнктив альную полость Инстиляции в конъюнктив альную полость

капли 2 капли 2 капли

Атропин 1% М-холинолитик Инстиляции 2 капли Кратность Длительность применения курса лечения

6-8 раз в 7-10 дней день 6-8 раз в 7-10 дней день 6-8 раз в 10-14 дней день Форсаж (каждые 5 минут в течение 30 минут) – 12 раза в день 2-3 раза в 3-7 дней 10-14 дней Особенности, схема Уровень доказате льности

Положительная динамика должна В наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности – замена препарата. Через 10 дней лечения – замена препарата.

Нет ограничений по С продолжительности применения первые 3 дня – 2 раза в день, С последующие 3-5 дней – 1 раз в день Противопоказан пациентам с ЗУГ, С 17 глазные капли (УД - С) [1;11]

Атропин 0,1% раствор 1 мл (УД - С) [1;11] пролонгированного действия, мидриатическое средство М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство в конъюнктив альную полость инъекции субконъюнк тивальные 0,3 мл

Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - С) [1;11] фенилэфрина гидрохлорид 50мг, тропикамид 8 мг глазные 5 мл (УД - В) [1;8]

Местноанестезиру ющее средство

М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство Инстиляции в конъюнктив альную полость Инстиляции в конъюнктив альную полость

день 1 раз в день 5-7 дней

раз в день 10-14 дней

кератоконусом, детям до 7 лет. Во избежание системного действия – придавить зону проекции нижнего слезного канальца при инстилляции.

Противопоказан пациентам с ЗУГ, С кератоконусом, детям до 10 лет. С осторожностью – у пациентов с АГ, сердечно-сосудистой патологией.

Обязателен контроль АД до и после инъекции.

Инъекции показаны только при неэффективности инстилляций мидриатиков.

Применяется только для С субконъюнктивальных инъекций.

Противопоказан для купирования болевого синдрома.

Противопоказан пациентам с ЗУГ, В кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью – у детей с отягощенным неврологическим анамнезом.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (легкая степень тяжести процесса) Лекарственное средство (международное непатентованное название)

Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл (УД - В) [1;8] Фармакологические Способ группы введения Разовая доза Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктива льную полость

Кратность применения

6-8 раз в день Длительность курса лечения

7-10 дней особенности, схема Уровень доказате льности

18 Офлоксацин 0,3% 3 мл (УД - В) [1;8] Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктива льную полость

6-8 раз в день 7-10 дней Эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1% раствор) 1 мл (УД - В) [1;8] инъекции субконъюнкт ивальные 0,1 мл 5-7 дней Флуконазол 0,2% противогрибковый

(УД - В) [1;8]

препарат Инстиляции в 2 капли конъюнктива льную 14-20 дней Флуконазол (УД - В) [1;8] противогрибковый препарат инфузии внутривенны е 100,0 мл

раз в день,

2-3 недели 1-2 раза в неделю Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С) [1;11] Натрия гиалуронат (УД - С) [1;11] Противомикробное бактериостатическо е средство, сульфаниламид протектор слезной пленки Инстиляции в конъюнктива льную полость Инстиляции в конъюнктива льную полость

10-14 дней 3-4 раза в день 1-2 месяца Противопоказан пациентам с ЗУГ, В кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью – у пациентов с АГ, патологией сердечно-сосудистой системы. Обязателен контроль АД до и после инъекции.

Применяется с лечебной целью – при В кератомикозах.Допустимо применение при лабораторно- неподтвержденных микозах.

Раствор готовится extempore, со сроком годности – 3 дня, хранится в холодильнике.

Допустимо применение при лабораторно- неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros

• 1 раз в 2-3 нед. – 2 месяца.

Обязателен с первых дней лечения С пациентам с ксеротической язвой роговицы. В остальных случаях назначается после купирования роговичного синдрома, с началом эпителизации,

19 Моксифлоксацин 5 мл (УД - В) [1;8] Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктива льную полость

после отмены Сульфацетамид капли глазные (с 10-14 суток лечения). Положительная динамика должна В наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности – замена препарата. Через 10 дней лечения – замена препарата.

Дексаметазон Кортикостероид Иньекции 0,2 – 0,5 мл 1 раз в день

– 7 дней

Показан при неинфекционных язвах В 0,4% 1 мл парабульбарн на фоне аутоиммунных, системных ые заболеваний.

Дексапантенол Регенераторы и Инстиляции в 2 капли 3-4 раза в день 10-14 дней По завершении острого процесса, С

(УД - С) [1;11]

репаранты конъюнктива формировании помутнения гель льную полость Натрия Регенераторы и Инстиляции в 2 капли

раза в день 10-14 дней

По завершении острого процесса, С гиалуронат глазные капли (УД - С) [1;11] репаранты конъюнктива льную полость формировании помутнения Хило-комод Препарат для Инстиляции в 2 капли

дней

По завершении острого процесса, С глазные капли увлажнения и конъюнктива формировании помутнения

защиты роговицы льную полость офлоксацина мазь антибиотик Инстиляции в 2 капли 2-3 раза в день 5-7 дней Для пролонгации анти- В глазная фторхинолон конъюнктива бактериального эффекта

льную полость интерферон противовирусный Инстиляции в 2 капли 6-8 раз в день 10-14 дней

(УД - С) [11]

ацикловир противовирусный per os

таблетка

(УД - В) [11]

ганцикловир мазь противовирусный Инстиляции в 2 капли 3-5 раз в день 5-7 дней

препарат конъюнктива 20 льную полость хлоргексидин антисептик Инстиляции в 2 капли 4-6 раз в день 5-7 дней При подозрении на резистентную к С 0,02% глазные конъюнктива антибиотикам патогенную флору.

капли льную

полость бетадин 1 антисептик Инстиляции в 2 капли 2-3 раза в день 3-5 дней При подозрении на резистентную к С %глазные капли конъюнктива антибиотикам патогенную флору.

раза в день 3-5 дней

При подозрении на резистентную к С глазные капли конъюнктива антибиотикам патогенную флору.

льную полость Витамин А витамин per os

тыс. МЕ/сут 10-30 дней

При неинфекционных язвах с С ретинол нейротрофическим компонентом

витамин В1 витамин в/м инъекции 1,0 мл (50,0 1 раз в день 10-30 дней При неинфекционных язвах с С Тиамина мг) нейротрофическим компонентом гидрохлорид

витамин В6 витамин в/м инъекции 1 мл (50,0 мг) 1 раз в день

При неинфекционных язвах с С Пиридоксин нейротрофическим компонентом гидрохлорид 5% витамин В12 витамин в/м инъекции 1,0 мл

10-30 дней При неинфекционных язвах с С Цианокобаламин нейротрофическим компонентом (Цетиризин 10 Противоаллергическ таблетки 3-5 дней При токсикоаллергическом С мг) ое средство — H1- компоненте.

гистаминовых При применении антибиотиков рецепторов системно.

блокатор (Хлоропирамин Противоаллергическ в/м инъекции 1–2 мл

мг)

блокатор Таблица 2* – перечень основных лекарственных средств (средняя степень тяжести процесса) 21

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Цефтриаксон 1г – или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8]

Фармакологические Способ группы введения Разовая доза антибиотики цефалоспорины Инстиляции в конъюнктива льную полость Кратность применения

каждый час Длительность курса лечения особенности, схема Уровень доказате льности 3-5дней

По достижении положительной В динамики – переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день – 5-7 дней, либо замена на официнальные офтальмологические антибактериальные препараты. При неэффективности – замена препарата.

Цефазолин (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины инъекции субконъюнкт ивальные 0,5 мл

5-7 дней При наличии гипопиона, угрозе В перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Не действует на Pseudomonas aeruginosa Флуконазол противогрибковый per os

раз в 7-10 2-3 недели

Применяется с профилактической В

препарат дней целью – при системной

антибиотикотерапии,

при длительной местной

антибактериальной терапии.

медикаменты, дополнительные к таблице 1 *разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности – 3 дня, хранят в холодильнике.

22 Перечень дополнительных лекарственных средств: (средняя степень тяжести процесса) Ванкомицин** в разведении 500 мг – на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8] антибиотики Цефтазидим (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины Инстиляции в конъюнктива льную полость

инъекции субконъюнкт ивальные 0,5 мл каждый час 3-5дней 5-7 дней Гентамицин (УД - В) [1;8] антибиотики аминогликозиды инъекции 0,5 мл парабульбарн ые

5-7 дней Гентамицин** 2мл в разведении –на 3 мл физ.раствора или Слеза натуральная (14 мг/мл) (УД - В) [1;8] антибиотики аминогликозиды Инстиляции в конъюнктива льную полость

каждый час 2-3 дня По достижении положительной В динамики – переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день – 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности – замена препарата.

Действует в т.ч. на Pseudomonas aeruginosa Более частое и длительное В использование нежелательно из-за токсического действия на параорбитальную клетчатку и возможного развития экссудативно- инфильтративной реакции в месте введения По достижении положительной В динамики – переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день – 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты.

23

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Ванкомицин** 500 мг – на 15 мл или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8]

Фармакологические группы

антибиотики Способ введения Разовая доза Инстиляции в конъюнктива льную полость

Ванкомицин** (УД - В) [1;8] антибиотики инъекции субконъюнкт ивальные 0,5 мл Кратность применения Длительность курса лечения особенности, схема каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа ночью первые часов

5-7 дней 24-36 По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций – уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время – еще 3-5 дней.

По достижении положительной динамики – переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день – 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности – замена препарата.

При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Высокая аллергенная активность.

Обязательна проба перед началом лечения Уровень доказате льности В

В Ванкомицин** (УД - В) [1;8] антибиотики инъекции 0,5-1,0 г внутримышеч ные 2-3 раза в день 5-7 дней Флуконазол (УД - В) [1;8] противогрибковый препарат инфузии внутривенны е 100,0 мл

недели

1-2 раза в неделю При наличии гипопиона, угрозе В перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Обязательна проба перед началом лечения Применяется с лечебной целью – при В кератомикозах.

Допустимо применение при лабораторно- неподтвержденных микозах. По 24 завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros – 1 раз в 7-10 дней – 2 месяца.

Таблица 3* – перечень основных лекарственных средств (тяжелая степень)

медикаменты, дополнительные к таблице 1,2 *разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официнальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности – 3 дня, хранят в холодильнике.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (тяжелая степень) Цефтриаксон** 1г –или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины Инстиляции в конъюнктива льную полость

24-36 По завершении 24-36 часов В форсированных инстилляций – уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время – еще 3-5 дней. По достижении положительной

Гентамицин** 2мл антибиотики в разведении –на 3 аминогликозиды Инстиляции в 2 капли конъюнктива каждые 15-30 первые минут днем, часов 24-36 По завершении 24-36 часов В форсированных инстилляций – мл физ.раствора или Слеза льную полость каждые 2 часа ночью уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в натуральная зависимости от динамики и тяжести (14 мг/мл) (УД - В) [1;8] процесса, исключая ночное время – еще 3-5 дней.

25 Цефтриаксон (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины инъекции 1,0 г внутримышеч ные Гентамицин 2мл (УД - В) [1;8] антибиотики аминогликозиды инъекции

Тимолол глазные капли 0,5%

Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл Трамадол 1 мл

Дифенгидрами́ н 1 мл

Фентанил 0,005% 1 мл

Пропофол эмульсия 20 мл

В-адреноблокатор

Алкалоид беладонны, третичные амины Опиоидные наркотические анальгетики Антигистаминный препарат

Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные Наркозные средства

Местно в конъюнктива льную полость Внутримыше чно Внутримыше чно Внутримыше чно - премедикаци я Внутривенно -атаралгезия Внутривенно Внутривенно

мл 1 мл 0,3 мл 0,5 мл

1-2 раза в день 5-7 дней При наличии гипопиона, угрозе В перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

раза в день 5-7 дней

по мере наличия При наличие глаукомы и повышении С повышенного внутриглазного давления

ВГД

сутки

С целью премедикации С С целью премедикации В С целью седации во время операции А С целью седации во время операции А 26 Лидокаин 2%

Преднизолон мг\мл Местноанестезиру ющее средство

Глюкокортикостеро иды

Для парабульбарн ых и субконъюнкт ивальных инъекций Внутримыше чно 0,5 мл 60 мг Промедол 1 мл Наркозные средства Внутримыше 1,0 мл чно

раз в сутки 4 суток

раз в сутки 5 суток

С целью обезболивающего средства В при парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях В послеоперационном периоде при В начавшейся/развившейся реакции отторжения трансплантата.

*** дозировка лекарственных средств для детей рассчитывается индивидуально, в соответствии с возрастом, весом ребенка – совместно с педиатром. Периокулярные инъекции в детской практике предпочтительно заменить форсированным режимом инстилляций; инъекции допустимы только при тяжелой степени: наличие гипопиона с угрозой перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

27

Угроза или перфорация роговицы Мягкая контактная линза Эпителизация, рубцевание,

неоваскуляризация Хирургия Консультация в КазНИИГБ Аутоконьюнктивопластика или биопокрытие амнионом

+ Блефарорафия Сквозная или послойная кератопластика Приложение 3

28

Приложение 4 Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)***

Таблица 1 – перечень основных лекарственных средств (легкая степень тяжести процесса)

Нет ограничений по С продолжительности применения первые 3 дня – 2 раза в день, С последующие 3-5 дней – 1 раз в день Противопоказан пациентам с ЗУГ, С 29 глазные капли (УД - С) [1;11]

Атропин 0,1% раствор 1 мл (УД - С) [1;11] пролонгированного действия, мидриатическое средство М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство в конъюнктив альную полость инъекции субконъюнк тивальные 0,3 мл

Перечень дополнительных лекарственных средств: (легкая степень тяжести процесса) Лекарственное средство (международное непатентованное название)

Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл (УД - В) [1;8] Фармакологические Способ группы введения Разовая доза Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного Инстиляции в конъюнктива льную полость

Кратность применения

6-8 раз в день Длительность курса лечения

7-10 дней особенности, схема Уровень доказате льности Положительная динамика должна В наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности – замена препарата.

30 применения в офтальмологии Через 10 дней лечения – замена препарата.

14-20 дней Флуконазол (флакон для в/в введения) (УД - В) [1;8] противогрибковый препарат инфузии внутривенны е 100,0 мл

Нет ограничений по С продолжительности применения Обязателен с первых дней лечения С пациентам с ксеротической язвой роговицы.

31 полость Моксифлоксацин 5 мл (УД - В) [1;8] Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктива льную полость

В остальных случаях назначается после купирования роговичного синдрома, с началом эпителизации, после отмены Сульфацетамид капли глазные (с 10-14 суток лечения). Положительная динамика должна В наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности – замена препарата. Через 10 дней лечения – замена препарата.

Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В) [1;8] Кортикостероид Иньекции 0,2 – 0,5 мл парабульбарн ые Показан при неинфекционных язвах В на фоне аутоиммунных, системных заболеваний.

Дексапантенол (УД - С) [1;11] гель Регенераторы и репаранты Инстиляции в 2 капли конъюнктива льную 3-4 раза в день 10-14 дней По завершении острого процесса, С формировании помутнения полость Натрия

гиалуронат глазные капли (УД - С) [1;11] Регенераторы и репаранты Инстиляции в конъюнктива льную полость

По завершении острого процесса, С формировании помутнения Хило-комод глазные капли (УД - С) [1;11] Препарат для увлажнения и защиты роговицы Инстиляции в конъюнктива льную полость

По завершении острого процесса, С формировании помутнения офлоксацина мазь антибиотик глазная фторхинолон

2-3 раза в день 5-7 дней Для пролонгации бактериального эффекта анти- В интерферон противовирусный Инстиляции в 2 капли 6-8 раз в день 10-14 дней

капли 2 капли 2 капли 2 капли 1 таблетка

3-5 раз в день 4-6 раз в день 2-3 раза в день 3 раза в день 33 тыс. МЕ/сут витамин в/м инъекции 1,0 мл (50,0 1 раз в день мг) витамин в/м инъекции 1 мл (50,0 мг) 1 раз в день витамин в/м инъекции 1,0 мл

Противоаллергическ ое средство — H1гистаминовых рецепторов блокатор Противоаллергическ ое средство — H1гистаминовых рецепторов блокатор

таблетки в/м инъекции

таблетка 1–2 мл

раз в день 1 раз в день

5-7 дней 5-7 дней 3-5 дней 3-5 дней 10-30 дней 10-30 дней 30 дней 10-30 дней 3-5 дней

3-5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств: (средняя степень тяжести процесса)

34 Ванкомицин** в разведении 500 мг – на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8] антибиотики Цефтазидим (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины Инстиляции в конъюнктива льную полость

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Ванкомицин** в разведении 500 мг – на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8]

Ванкомицин** (УД - В) [1;8]

Фармакологические Способ группы введения Разовая доза антибиотики Инстиляции в конъюнктива льную полость Допустимо применение при лабораторно- неподтвержденных микозах. По 36

завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros – 1 раз в 7-10 дней – 2 месяца.

Таблица 3* – перечень основных лекарственных средств (тяжелая степень)

медикаменты, дополнительные к таблице 1,2 *разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официнальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности – 3 дня, хранят в холодильнике.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (тяжелая степень) Цефтриаксон** 1 г – на 12 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины Инстиляции в конъюнктива льную полость

Гентамицин** 2 мл в разведении – на 3 мл физ.раствора или Слеза натуральная антибиотики аминогликозиды Инстиляции в конъюнктива льную полость

каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа ночью первые часов каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа ночью первые часов 24-36 По завершении 24-36 часов В форсированных инстилляций – уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время – еще 3-5 дней.

24-36 По завершении 24-36 часов В форсированных инстилляций – уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести 37 (14 мг/мл) (УД - В) [1;8] Цефтриаксон (УД - В) [1;8] антибиотики цефалоспорины инъекции 1,0 г внутримышеч ные Гентамицин 2мл (УД - В) [1;8] антибиотики аминогликозиды инъекции

внутримышеч ные Тимолол глазные В-адреноблокатор капли 0,5% Атропина сульфат раствор для инъекций 1 мл 1 мг\мл Трамадол 1 мл Дифенгидрами́ н 1 мл Алкалоид беладонны, третичные амины

Опиоидные наркотические анальгетики Антигистаминный препарат Фентанил 0,005% Анальгетик.

Фенилпиперидина Местно в конъюнктива льную полость Внутримыше чно

капли 1 мл

Внутримыше 1 мл чно Внутримыше чно - премедикаци я Внутривенно -атаралгезия Внутривенно 0,3 мл 0,5 мл

1,0 мл процесса, исключая ночное время – еще 3-5 дней.

С целью седации во время операции А 38 Пропофол эмульсия 20 мл Лидокаин раствор для инъекций 2% Преднизолон раствор для инъекций 30 мг\мл Промедол 1 мл производные Наркозные средства

Местно анестезирующее средство

Глюкокортикостеро иды

Наркозные средства Внутривенно Для парабульбарн ых и субконъюнкт ивальных инъекций Внутримыше чно Внутримыше чно

мг 0,5 мл

мг 1,0 мл

раз 1 раз в сутки

сутки 4 суток

С целью седации во время операции А С целью обезболивающего средства В при парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях В послеоперационном периоде при В начавшейся/развившейся реакции отторжения трансплантата.

39

Показания для госпитализации

5

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИС ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 10.1 Показания для плановой госпитализации: нет. 10.2 Показания для экстренной госпитализации:  угроза перфорации или перфорация роговицы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

13.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне [1,5,9,11,12,19]: Жалобы:  слезотечение;  светобоязнь;  чувство инородного тела;  снижение зрения;  болевой синдром;  отделяемое.

Анамнез заболевания:  длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;  факторы риска;  другие заболевания (общие и системные).

Физикальное обследование: наружный осмотр: