Гнойный эндофтальмит

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

корелляционные исследования и исследования клинических

случаев V

Доказательства основаны на клинических случаях и примерах

Степень А B C D

Градация

Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Диагностические критерии постановки диагноза: 12.1 Жалобы и анамнез (УД - А)[3]:  снижение остроты зрения (иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения);  боль в глазу без/с иррадиацией в окружающие ткани;  ограничение подвижности глазного яблока;  покраснение глазного яблока, отек слизистой, может сопровождаться гнойным отделямым, слезотечением;  отек век, иногда пастозность тканей век;  общее недомогание, возможно повышение температуры тела, тошнота, слабость.

Клинический признак роговица

стекловидное тело

слезотечение воспалительные изменения кожи

век Эндофтальмит

отек, десцеметит, преципитаты экссудат, детрит

незначительное умеренные Язва роговицы

язва, инфильтрат с деэпитеализацией

витриит

выраженное выраженные Иридоциклит

отек, преципитаты

витриит

отсутствует отсутствуют или незначительно

выраженные

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «15» октября 2015 года Протокол №12

ГНОЙНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Гнойный эндофтальмит.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: Н 44.0 Гнойный эндофтальмит; Н 44.1 Другие эндофтальмиты;

Сокращения, используемые в протоколе: СТ – стекловидное тело ОЗ – острота зрения УЗИ – ультразвуковое исследование КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография 5. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [3].

Шкала уровня доказательности: Уровень Тип доказательност Доказательности и Доказательства получены в результате мета-анализа большого 1 I числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

Доказательства основаны на результатах не менее одного II хорошо спланированного рандомизированного исследования.

Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок Доказательства основаны на результатах хорошо III спланированных нерандомизированных исследований.

Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д Доказательства получены в результате нерандомизированных IV исследований. Непрямые сравнительные, описательно

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:  визометрия (без/с коррекцией) (УД – С)[5];  тонометрия (бесконтактно) (УД – С)[5];  биомикроскопия (УД – С)[5];  офтальмоскопия (УД – С)[5];  УЗИ глазного яблока (УД – А)[5].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:  МРТ/КТ орбиты (УД – С)[5];  авторефрактометрия (УД – С)[5];  периметрия (УД – С)[5].

Физикальное обследование: Общий осмотр:  воспалительные изменения кожи век(УД – С)[5];  болезненность при пальпации век. (УД – С)[5]. 12.3 Лабораторные исследования:  ОАК – наличие повышенного содержания лейкоцитов (УД – С) [5].

Инструментальные исследования:  визометрия – снижение остроты зрения;  офтальмоскопия – в передней камере преципитаты, может быть гипопион, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, помутнение в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;  тонометрия – возможное повышение внутриглазного давления;  периметрия – появление патологических скотом, сужение поля зрения;

• ультразвуковое исследование глаза – помутнение стекловидного тела сероватобелого цвета, возможно диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком;  КТ/МРТ–наличие и локализация инородных тел, объем и локализация повреждений мягких тканей орбиты и глазного яблока.

Дифференциальный диагноз. Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гнойного эндофтальмита.

Цели лечения:  купирование воспалительного процесса;  сохранение зрительных функций;  cохранение глазного яблока, как органа.

Тактика лечения: (приложение 2)[2,3,6].

Немедикаментозное лечение: Режим общий 3, стол №15 14.2 Медикаментозное лечение: Гнойный эндофтальмит, травматический, послеоперационный: местное:  инстиляции капли антибиотиков моксифлоксацин (УД –А) или левофлоксацин (УД – В), поочередно с гентамицином (УД – В) или тобрамицином (УД – В)

(закапывать тот или иной препарат каждые полчаса - не капать одновременно) 10 дней; циклоплегики - атропин 1% 3 - 4 раза в день 10 дней (УД – С) [5];  субконъюнктивально введение антибиотиков – гентамицин 40 мг (УД – С) и ванкомицин 25-50 мг (УД – С), дексаметазон 4 мг (УД – С) [5];  интравитреальное введение антибиотиков – амикацин 0,4 мг в 0,1 мл (УД – С) или цефтазидим 2,0 мг в 0,1 мл (УД – С) и ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл (УД – С); дексаметазон 0,4 мг в 0,1 мл (УД – С); клиндамицин 1 мг в 0,1-0,2 мл может быть использован вместо ванкомицина при витрэктомии (приложение 1) (УД – В) [3]. системное:  цефтриаксон 1,0 – 2,0 г в / в каждые 8-12 часов (УД – С), или ванкомицин 0,51,0 г в / в 2–4 раза в сутки при скорости инфузии 10 мг/мин. (УД – С), и гентамицин 2,0 мг / кг в / в единовременно (УД – С), далее по 1,0 г / кг каждые 8 часов, добавить клиндамицин по 600 мг в / в каждые 8 часов при подозрении на анаэробную флору (УД – В) [5]. Грибковый эндофтальмит: местное:  инстиляции глазных капель – циклоплегиков (атропин 1% 3-4 раза в день 10 дней (УД – С) [5]. системное:  флуконазол 200-400 мг в день перорально (УД –В) [5]; Факоанафилактический эндофтальмит: местное:  инстилляции капли кортикостероидов (дексаметазон 0,1% по 2 капли 3 раза в день 15 дней) (УД – С) [5];  субконъюнктивально введение кортикостероидов (дексаметазон 4 мг) (УД – С) [5];  парацентез передней камеры – вымывание хрусталиковых масс и введение антибиотика (цефуроксим 1,0 мг/0,1 мл) (УД – С) [3]. системное:  преднизолон 30 мг в/в 2 раза в сутки, дексаметазон 4,0 – 8,0 мг в/в 2 раза в сутки в течение 5 -10 дней (УД – С) [5].

Другие виды лечения: нет.

Дальнейшее ведение:  наблюдение пациента на амбулаторном уровне1раз в неделю в течение месяца;  УЗИ глазного яблока 1 раз в две недели в течение месяца;  антибактериальное и противовоспалительное лечение до 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:  купирование воспаления;  сохранение зрительных функций;  cохранение глазного яблока, как органа.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Оразбеков Лукпан Нурланович – кандидат медицинских наук, заведующий вторым отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней». 2) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук , заведующий офтальмологического отделения филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г.Астана. 3) Ульданов Олег Галимович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии РГПна ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова». 4) Муравьева Любовь Анатольевна – кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделом АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней». 5) Жусупова Г.Д. – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский институт».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

7

Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Endophthalmitis, a review of current evaluation and management. Lemley et al. Retina 27:662-680, 2007. 2) Барри П. Руководство ESCRS по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты: данные, дилеммы и выводы 2013 / П. Барри, Кордовес Л., Гарднер С.; пер. с анг. Б.Э. Малюгина. Опубликовано европейским обществом специалистов по хирургическому лечению катаракты и нарушений рефракции катарактальных и рефракционных хирургов, Temple house, Ирландия 2013. — С. 1-37. 3) Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96. 4) Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с. 5) Недзвецкая О.В. Инфекционный эндофтальмит (внутриглазная раневая инфекция). Мед. неотл. сост. 2010, 6(31) 6) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР –Медиа, Москва, 2011, С.83-99.

Приложение 1 Барри П. Руководство ESCRS по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты: данные, дилеммы и выводы 2013 / П. Барри, Кордовес Л., Гарднер С.; пер. с анг. Б.Э. Малюгина. Опубликовано европейским обществом специалистов по хирургическому лечению катаракты и нарушений рефракции катарактальных и рефракционных хирургов, Temple house, Ирландия 2013. — С. 31-32. Схема приготовления растворов для интравитреального введения: Ванкомицин: 1,0 мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида.  Один флакон ванкомицина 500 мг сухого вещества развести на 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида для иньекций;  Аспирировать 1 мл (50 мг) в шприц №1;  Влить содержимое шприца №1 в шприц №2 и добавить 4 мл изотонического раствора натрия хлорида;  Аспирировать 0,1 мл из шприца №2 (1,0 мг ванкомицина). Цефтазидим: 2,0мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида.  Один флакон цефтриаксона 500 мг сухого вещества развести на 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида для иньекций;  Аспирировать 2,0 мл (50 мг) в шприц №1;  Влить содержимое шприца №1 в шприц №2 и добавить 3,0 мл изотонического раствора натрия хлорида;  Аспирировать 0,1 мл из шприца №2 (2,0 мг).

9

Гнойный эндофтальмит, травматический,

послеоперационный

Диагностическая пункция с забором водянистой влаги или жидкой части стекловидного тела и/или витрэктомия

Инстилляции антибиотиков

Субконьюнктивальное введение антибиотиков

Внутривенная системная антибиотикотерапия

Интравитреальное введение антибиотиков

Приложение 2 Алгоритм тактики лечения эндофтальмита Грибковый эндофтальмит Факоанафилактический эндофтальмит

Диагностическая пункция с забором водянистой влаги или жидкой части стекловидного тела и/или витрэктомия

Инстилляции циклоплегиков

Внутривенная системная антигрибковая терапия

Инстилляции капли кортикостероидов

Субконьюнктивальное введение кортикостероидов

Внутривенная системная кортикостероидная терапия

Парацентез передней камеры – вымывание хрусталиковых масс и

введение антибиотика

Рассмотрите возможность Рассмотрите возможность проведения интравитреального введения полной витрэктомии и повторного дексаметазона (кортикостероида) интравитреального введения антибиотика 10

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:  общий анализ крови;  общий анализ мочи;  реакции Вассермана в сыворотке крови;  биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);  определение группы крови по системе АВО;  определение резус-фактора крови;  анализ крови на ВИЧ методом ИФА;  определение HBsAg в сыворотке крови ИФА методом;  определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;  электрокардиографическое исследование;

3

• флюорография (2 проекции);  визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С);  авторефрактометрия (УД – С);  тонометрия (бесконтактно) (УД – С);  биомикроскопия (УД – С);  офтальмоскопия (УД – С);  УЗИ глазного яблока (УД – А). 11.4 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:  частичная витрэктомия (берется материал для мазка и посева);  пункция передней камеры глаза (берется материал для мазка и посева);  периметрия.

Показания для консультации узких специалистов:  терапевт – для оценки общего состояния организма;  нейрохирург – при распространении воспалительного процесса в полость черепа;  оториноларинголог – при распространении воспалительного процесса в околоносовые пазухи.

Хирургическое вмешательство: 14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Витректомия (МКБ 9 – 14.74) Показания:  при снижении остроты зрения до уровня светопроекции (УД – А) [1]. Факоэмульсификация катаракты (МКБ 9 –13.73) Показания:  при развитии помутнении в хрусталике (УД – А) [1]. 14.5. Профилактические мероприятия:

6

• осмотр у офтальмолога;  своевременная санация очагов инфекции (оториноларингологических, одонтогенных и др.);  промывание слезных путей;  инстилляция антибиотика за 3 дня до плановых операций на глазное яблоко.