Косоглазие у детей

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОСОГЛАЗИЕ У ДЕТЕЙ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Косоглазие у детей

корелляционные исследования и исследования клинических

случаев.

V

Доказательства основаны на клинических случаях и примерах

Степень А

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания к плановой госпитализации:  наличие постоянного угла косоглазия, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;  наличие выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;  наличие двоения;

• наличие вынужденного положения головы (глазной тортиколлис, позволяет устранить двоение). Показания к экстренной госпитализации: нет

Жалобы и анамнез:

Жалобы:  неправильное положение глаз(УД - B)[2];  двоение (УД - B)[2];  кривошея (УД - B)[2];  ограничение подвижности глаз (УД - B)[2];  астенопические жалобы (головные боли, ощущение усталости глаз, дискомфорта, боли, рези, жжения в глазах, пелена перед глазами, частые воспаления глазной поверхности, дети часто трут глаза) (УД - B)[2]. Ананез:  наличие сопутствующих и ранее перенесенных заболеваний (заболевания глаз, общие соматические заболевания) (УД - C)[2,14];  наличие травмы органа зрения, головы (УД - C)[2,14];  перенесенные ранее хирургические вмешательства на органе зрения (УД C)[2,14].

Дифференциально-диагностические признаки

Новообразование орбиты, периорбиты (дермоиды, глиомы)

Флегмона орбиты

-быстро прогрессирующее заболевание; -преимущественно односторонний характер; -часто боковое смещение глазного яблока; -нарушение репозиции глазного яблока при надавливании на глаз через сомкнутые веки; -изменение рефракции вследствие изменения длины аксиальной оси глазного яблока и радиуса кривизны роговицы; -в развитии процесса играют роль травма, гриппозная инфекция, воспалительные заболевания в придаточных пазухах носа; -картина хронического неспецифического воспаления, боли в орбите,отек век, хемоз, ограничение движения глазного яблока, диплопия, нередко повышение внутриглазного давления, экзофтальм. -часто картина застойного диска зрительного нерва при вовлечении заднего отдела орбиты. -инфекционное воспалительное заболевание орбиты; -бурное начало в течение 24-48 часов -часто односторонний характер; -острый интоксикационный синдром (высокая температура, головная боль, вялость); -причиной являются общие инфекции, местные гнойные заболевания глаз, гнойные синуситы, травмы орбиты с инфицированием тканей, инородные тела; -выраженная боль при движении и пальпации глазного яблока; -глазная щель закрыта; -резкий отек и покраснение век.

Немедикаментозное лечение:  режим общий;  диета стол № 15 (при отсутствии противопоказаний);  адекватная коррекция аметропии очками или контактными линзами (УД A)[2,8,10] – является обязательным условием в лечении косоглазия, позволяет частично (частино-аккомодационное косоглазие) или полностью (аккомодационное косоглазие) устранить угол девиации (положение глаз симметричное).  плеоптическое лечение (показана при наличии сопутствующей амблиопии – функционального снижения остроты зрения) окклюзия лучшего глаза или попеременная окклюзия (УД - A)[2,8,10].  ортоптическое лечение (УД - C)[6,11,12]: выработка и тренировка резервов БФС на синоптофоре, с помощью компьютерных программ – проводится с целью восстановить способность к бифовеальному слиянию, позволяет увеличить объем фузии, помогает развить стереозрение до и после хирургического лечения косоглазия;  диплоптическое лечение (УД - С)[6,11,12]: на синоптофоре, с помощью компьютерных программ – позволяет развить бинокулярное и стереоскопическое зрение в естественных условиях;  призматическая коррекция при паралитических (паретических) косоглазиях (УД - В)[2,4,8] – является методом дохирургического лечения, выполняется с целью симптоматического устранения двоения и вынужденного компенсаторного положения головы, особенно эффективна при паралитических косоглазиях с небольшим углом девиациях.

Список использованной литературы: 1) Канский Дж. Джек Клиническая офтальмология, Москва, 2006. – стр.517-556 2) Guidelines for the Management of Strabismus in Childhood. The Royal College of Ophthalmologists, London, March 2012 3) Kenneth W. Wright Color atlas of strabismus surgery, USA, 2007 4) Плисов И.Л. Система лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. // Диссертация на соискание ученой степени д. м. н., - Москва, 2014г., 255с. 5) Т.А. Тимошенко, А.Л. Штилерман. Современные методы лечения амблиопии у детей. // Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, - № 4, стр. 59–62. 6) Азнаурян. И.Э. Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков: автореф. дис д-ра мед. наук. М., 2008. 24 с. 7) Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with atropine: results from two randomized clinical trials. J AAPOS 2009;13(3):258-63 8) Esotropia and exotropia. Prefered practice pattern. American Academy of Ophthalmology, USA, 2012, 44 p. 9) Pediatric Eye Evaluation. Prefered practice pattern Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2012 10) Amblyopia. Prefered practice pattern Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2012 11) Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M. Зрительные функции и их коррекция у детей. М.: Медицина. — 2005. - С. 85. 12) Кащенко Т.П. Проблемы глазодвигательной и бинокулярной патологии // Вестн. офтальмол. 2006. — № 1. — С. 32-3

13) Aubakirova A.Zh. Vertical strabismus and methods for its treatment \\ Oftalmol Zh. 1990;(4):221-3.

14) David K. Coats, Scott E. Olitsky. Strabismus surgery and its complication. Berlin, 2007, p 318

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «15» октября 2015 года Протокол №12

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10 Н 49 –Паралитическое косоглазие Н 50.0-Другие формы косоглазия

Сокращения, используемые в протоколе УЗИ – ультразвуковое исследование ПЗР – передне – задний размер глазного яблока. ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи АЛТ – аланинтрансфераза АСТ – аспартаттрансфераза ЭКГ – электрокардиограмма АК – аккомодационная конвергеция А – аккомодация ДВД – диссициированная вертикальная девиация КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ИФА – иммуноферментный анализ ЭОМ – экстраокулярные мышцы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов – дети.

Пользователи протокола – педиатры, врачи общей педиатры, невропатологи, офтальмологи.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендации [6].

Шкала уровня доказательности Уровень Тип доказательности доказательнос ти І Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

ІІ

Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования.

Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

ІІІ

Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований.

Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.

ІV Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно

В С

D

Градация Доказательство І уровня или устойчивые многочисленные данные ІІ. ІІІ или ІV уровня доказательности Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, но данные в целом неустойчивые Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]

Физикальное обследование: Общий осмотр:  наличие или отсутствие вынужденного положения головы (кривошея);  наличие косоглазия;  ассиметрия лица.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Дифференциальный диагноз

Таблица №1. Дифференциальная диагностика при косоглазии у детей.

Нозология

Цели лечения:  симметричное или близкое к симметричному положения глаз;  исправление вынужденного положения головы (глазного тортиколиса);  формирование бинокулярного зрения;  достижение максимально высокой и стабильной остроты зрения.

Тактика лечения: [3,6,7,8] Учитывая большое разнообразие косоглазия по характеру, степени нарушения

зрительных функций, сенсорных и двигательных расстройств единой схемы лечения нет.

Лечение косоглазия у детей комплексное (УД - А)[2,5,8,9,10]. Основными задачами и этапами лечения при косоглазии у детей являются:

• предупреждение осложнений, затрудняющих полное излечение косоглазия: тяжелая амблиопии с неправильной фиксацией, анормальная корреспонденция сетчаток (УД - В)[2,8,9,10];  достижение максимально высокой остроты зрения обоих глаз (УД A)[2,8,9,10];  установление симметричного положения глазных яблок (УД - A)[2,8,9];  восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения и всех нарушенных монокулярных и бинокулярных зрительных функций (УД - A)[2,8,9]. При наличии инфантильного косоглазия показана раннее хирургическое лечение (в возрасте до 2лет) т.к. данный вид косоглазия характеризуется грубым нарушением стереопсиса, что является критическим для последующего его восстановления (УД B)[2, 8].

Медикаментозное лечение: В послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений: Антибактериальные глазные капли:  тобрамицин 0,3%, 5 мл –по 1-2 капле 4 -6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];  или левофлоксацин 5,12мгр, 5мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7-14 дней (УД В)[14];

• или моксифлоксацин 0,5% 3-5мл – по 1-2 капле 5 раз в сутки 7- 14 дней (УД А)[14];  или офлоксацин 0,3%, глазная мазь – закладывать за нижнее веко 2 раза в сутки 7- 14 дней (УД - В)[14]; Противовоспалительные глазные капли: Кортикостероидные средства:  дексаметазон 0,1% 5,0мл – по 1-2 капле 3-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - С)[14]. Нестероидные противовоспалительные средства:  диклофенак натрия 5,0мл – по 1-2 капле 4 раза в сутки 7-14 дней (УД -С)[14];  или непафенак 0,1% 5,0 – по 1 капле 3 раза в день (УД - В)[14]. Комбинированные препараты:  тобрамицин + дексаметазон 0,1%, 5,0мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];  или гентамицин + дексаметазон 5,0мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7 – 14 дней (УД - В)[14]. Увлажняющие офтальмологические препараты (для увлажнения и ухода за поверхность глаза после хирургических вмешательст):  декспантенол 5%, глазной гель, 5-10гр. – по 1 капле 4 раза в сутки 5-7 дней (УД - С)[14];

Другие виды лечения: Медикаментозная пенализация (УД -А) [2,7,10]: Медикаментозная пенализация подразумевает выключение лучше видящего глаза из акта зрения путем инстилляции мидриатиков короткого/длительного действия для достижения паралича аккомодации. Медикаментозная пенализация показана при амблиопии слабой и средней степени, наиболее эффективна, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе.

Профилактические мероприятия:  своевременный плановый осмотр детей в декретированные сроки;  своевременная и адекватная коррекция аномалии рефракции.

Индикаторы эффективности лечения:  улучшение остроты зрения;  уменьшение величины косоглазия, правильное или близкое к правильному (не более 5° по Гиршбергу) положение глаз (ортотропия);  наличие бинокулярного зрения.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков протокола: 1) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением филиала АО «Казахского научно-исследовательского института глазных болезней» (Астана). 2) Бахытбек Раушан Бахытбековна – врач-офтальмолог детского отделения АО «Казахского научно-исследовательского института глазных болезней» (Алматы). 3) Мун Галина Анатольевна – заведующая городской поликлинокой №6 г. Астана. 4) Жусупова Гульнара Даригеровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармокологии АО «Медицинский университет Астана».

Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:  авторефрактокератометрия (УД - С)[2,8,9,10];  определение характера зрения (тест Bagolini, 4-точечный тест, стереоскопическое зрение ) (УД - С)[2,8];  тест наклона головы по Бильшовскому (УД -C)[2.8]  трехэтапный тест Паркса (УД - С)[2,8]  определение объективного и субъективного угла косоглазия (УД - С)[6,12];  тракционный тест (по показаниям) (УД - B)[2,4,8];  А-скан (эхобиометрия) (по показаниям) (УД - С)[9];  В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты (по показаниям) (УД - С)[9];  КТ или МРТ головного мозга и орбиты глаза без/с введением контрастного вещества (по показаниям) (УД - С)[2,8,9].

Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара, с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения[14].

Показания для консультации специалистов:  консультация невропатолога – при наличии сопутствующий патологии ЦНС (УД - B)[2,8];  консультация ЛОР – при наличии сопутствующих заболеваний придаточных пазух носа, полости рта и зубов (УД - B)[2,8];  консультация педиатра – при наличии сопутствующих соматических заболеваний (УД - B)[2,8].

Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ): Учитывая разнообразие косоглазия по характеру и степени сенсорных и двигательных расстройств единой схемы хирургического лечения косоглазия не существует. Операции при косоглазии делятся на: Ослабляющие действие ЭОМ:  тенотомия(УД - В)[2,3,8,14];  миотомия (УД - С)[2,3,8,14];  рецессия(УД - А)[2,3,8,14];  удлинение(УД - С)[2,3,8,14];  транспозиция(УД - В)[2,3,8,14];  хемоденервация(УД - В)[2,3,8,14];  фаденоперация(УД - С)[2,3,8,14]. Усиливающие действие ЭОМ:  резекция (УД - А)[2,3,8,14;

• транспозиция (УД - В)[2,3,8,14];  формирование складки (УД - С)[2,3,8,14]. Показания к хирургическому лечению: Косоглазия, при наличии:  постоянного угла отклонения, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;  выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;  наличие двоения;  наличие вынужденного положения головы. Противопоказания к хирургическому лечению:  общие соматические заболевания при которых имеются противопоказания к проведению анестезиологического пособия.

Дальнейшее ведение:  в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;  при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;  плановый контроль у офтальмолога (мониторинг остроты зрения, рефракции, положения глаз, характера зрения);  соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.